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捐赠史料基本情况

序号

史料类型

名称

尺寸

（厘米）

数量

（卷、件）

形成

时间

是否原件

1

2

3

合计

有关事项

详细说明

（注：史料类型共分实物、图片、音像、文字、其他5类。

1.提供图片、音像材料请附简要的文字说明：包括时间、地点、事由、主要参加人的姓名、时任职务、拍摄（提供）人姓名、现从事职业、与学校的关系、联系方式等。同时标明是否愿意捐赠，照片、图片使用后需退还提供人的也请注明。

2.提供实物时，请提供实物尺寸、使用的时间以及相关人员和与实物有关的背景材料。属于个人所有的实物、奖杯、奖牌、奖状、证书、鉴定资料、题词、书画作品等，请书面说明获得时间、事由和获得人主要事迹。）

捐赠单位或捐赠人（签名）：

年 月 日

校友校史办公室接收人签字：

年 月 日